別 紙 １ 
　豊橋市保健所保健医療企画課　医事薬事グループ　佐々木　宛
　FAX：0532-38-0780　　　Ｍａｉｌ：hokeniryou@city.toyohashi.lg.jp
令和８年度豊橋市医療安全支援センター講習会の参加申込書
日時：令和８年９月28日（月）　13：30～14：30
開催方法：Zoomによるオンライン講演
受講対象者：豊橋市内医療機関及び薬局

【参加予定代表者】
医療機関・薬局名		
参加者氏名（代表者）		
E-mail		
（開催日前に参加用URLと講演配布資料を送付しますので、メールアドレスを忘れずに御記載ください。）

【事前アンケート】御記入をお願いいたします。（該当するものにㇾ点をつけてください。）
ハザードマップの確認	□している　□していない	
自施設で想定される災害	□液状化　□津波　□洪水　□高潮　□土砂　□その他（　　　　　　）	
自施設での
災害対策の内容	各防災マニュアル（BCPを含む）の整備　□未対応　□作成中　□作成済	
	避難訓練の実施　□有　□無	
	自家発電　□有　□無	
	耐震対応　建物　□済　□未対応
転倒防止　□済　□未対応	
	備蓄　　　飲食料　□有　□無
医薬品・衛生材料　□有　□無	
	職員の体制整備　□有　□無	
	患者の受け入れ　□有　□無	

質問等がございましたら御記入をお願いいたします。

申込締切日

9月7日（月）（金）

御担当者様　
部署名		
お名前		
御連絡先　ＴＥＬ