美容所開設届出事項変更届
年　　　月　　　日
豊橋市保健所長　様
　美容所　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　    　
名　　称　　　　　　　　　　　    　　　　　
開設者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（  ）　　　　　　　　　　　　
次のとおり、美容所開設届の届出事項に変更を生じたので、美容師法第11条第２項の規定により届け出ます。
届　　　　出　　　　事　　　　項	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	変更理由	備考	
	美容所	名称			・ ・			
		所在地			・ ・			
		構造設備			・ ・			
	開設者	氏名			・ ・			
		住所			・ ・			
	管理美容師	変更前	変更後	変更年月日	変更理由	美容師免許
登録番号	備考	
				・ ・				
	従業者	氏名	変更前	変更後	変更年月日	変更理由	美容師免許
登録番号	備考	
					・ ・				
					・ ・				
	従業者の異動	氏 名（ふりがな）	区分	従事形態	変更年月日	美容師免許
登録番号	備考	
			入出	管理美容師・美容師・その他	・ ・			
			入出	管理美容師・美容師・その他	・ ・			
			入出	管理美容師・美容師・その他	・ ・			
添付書類
　１　美容所の構造設備を変更する場合にあっては、構造設備の概要を記載した書類
　２　新たに美容師を使用する場合にあっては、その美容師についての結核、皮膚疾患、その他厚生労働大臣の指定する伝染性の疾患の有無に関する医師の診断書
　３　美容師が、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性の疾患にかかった場合又は当該疾患が治癒した場合にあっては、その旨の医師の診断書
　４　管理美容師の設置又は変更に係る場合は、これを証する書類