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自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定関連

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自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定関連
自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定等を受けようとする場合は、下記の申請書類一覧を参照のうえ、必要書類の提出をしてください。
指定については、豊橋市社会福祉審議会障害者福祉専門分科会審査部会（奇数月に開催）での承認が必要です。指定年月日は、承認を受けた月の翌月初日となります。

（１）申請書類一覧

申請書類一覧（Excel/32.0KB)

（２）様式

指定
様式第35　指定申請書（病院又は診療所）(2021年1月1日 更新 .doc( 24KB ))
様式第36　指定申請書（薬局） (2021年1月1日更新 .doc( 22KB ))
様式第37　指定申請書（指定訪問看護事業者等） (2021年1月1日更新 .doc( 24KB ))
更新
様式第37-2　更新申請書（病院又は診療所）(2021年1月1日更新 .doc( 24KB ))
様式第37-3　更新申請書（薬局）(2021年1月1日更新 .doc( 22KB ))
様式第37-4　更新申請書（指定訪問看護事業者等）(2021年1月1日更新 .doc( 24KB ))
変更
様式第38　変更届（病院又は診療所）(2021年1月1日更新 .doc( 28KB ))
様式第38-2　変更届（薬局） (2021年1月1日 更新 .doc( 28KB ))
辞退
様式第39　辞退届（2021年1月1日更新）.doc( 17KB )１月以上の予告期間を設けて届け出ること)
廃止
様式第40　廃止届(2021年1月1日更新 .doc( 20KB ))
別紙
別紙1　主として担当する医師又は歯科医師の経歴書 (2021年1月1日 更新 .doc( 15KB ))
別紙2　自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要(2014年2月28日 更新 Word/25KB)
別紙3　研究内容に関する証明書(2021年1月1日更新 .doc( 12KB ))
別紙4　人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(2021年1月1日 更新 .doc( 19KB ))
別紙5　口蓋裂の歯科矯正に関する臨床実績証明書(2021年1月1日更新 .doc( 18KB ))
別紙6　中心静脈栄養法の症例に関する臨床実績証明書(2021年1月1日 更新 .doc( 45KB ))
別紙7-1　心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師)(2021年1月1日更新 .doc( 17KB ))
別紙7-2　心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師)(2021年1月1日更新 .doc( 21KB ))
別紙8-1　肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師)(2021年1月1日更新 .doc( 17KB ))
別紙8-2　肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）(2021年1月1日更新 .doc( 21KB ))
別紙9　主として担当する薬剤師の経歴書(2021年1月1日更新 .doc( 13KB ))
別紙10　調剤のために必要な設備及び施設の概要(2014年2月28日 更新 Word/26KB)
別紙11　訪問看護職員定数(2014年2月28日 更新 Word/25KB)
別紙12　役員の氏名、生年月日及び住所(2014年2月28日 更新 Word/45KB)
別紙13 腎移植に関する臨床実績証明書(2021年1月1日 .doc( 13KB ))

(3)提出先

豊橋市役所　障害福祉課　１１番窓口

お問合わせ先

福祉部 障害福祉課
所在地/〒440-8501 愛知県豊橋市今橋町1番地 (豊橋市役所 東館1階)
電話番号/0532-51-23450532-51-2345 FAX/0532-56-5134 E-mail/ shogaifukushi@city.toyohashi.lg.jp

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豊橋市役所の情報

豊橋市役所法人番号：3000020232017
〒440-8501　愛知県豊橋市今橋町１番地

代表番号：0532-51-21110532-51-2111

開庁日時：月曜日～金曜日　午前8時30分～午後5時15分まで
（土・日・祝祭日・年末年始＜12月29日から1月3日＞は除く）

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