豊橋市以外で定期予防接種を希望する方( 任意接種は対象となりません)
里帰り出産、豊橋市以外にかかりつけ医がいるなどの理由で市内で接種することができない場合、接種前に申請が必要です。接種に必要な書類の作成までに1週間から10日ほどかかります(郵送にかかる時間は除く)。余裕を持って申請してください。なお、申請前に接種した場合の払い戻しはできませんので、必ず事前に申請をしてください。
申請書は下記からダウンロードできます。(愛知県内・愛知県外どちらも同じ様式です。)
こども用 予防接種連絡票・依頼書交付申請書(Word様式)
こども用 予防接種連絡票・依頼書交付申請書(PDF様式)
愛知県内
愛知県広域予防接種事業の協力医療機関での接種であれば、費用負担はありません。
詳しくは愛知県広域予防接種事業ホームページをご覧ください。(協力医療機関でない場合は、愛知県外での接種と同様、全額自己負担後、払い戻しになります。)
愛知県広域予防接種事業ホームページ
詳しい案内と予防接種連絡票・依頼書交付申請書の記入例は 下記からダウンロードできます。
こども愛知県広域予防接種事業案内文(PDF様式)
【こども広域記入例】予防接種連絡票・依頼書交付申請書(PDF様式)
愛知県外
医療機関で全額自己負担後、払い戻しになります。(予防接種費補助金制度の利用となります。)
詳しい案内と予防接種連絡票・依頼書交付申請書の記入例は下記からダウンロードできます。
こども補助金案内文(PDF様式)
【こども補助金記入例】予防接種連絡票・依頼書交付申請書(PDF様式)
払い戻しの申請書(請求書)と記入例は下記からダウンロードできます。
豊橋市予防接種費補助金交付申請書兼請求書(Word様式)
豊橋市予防接種費補助金交付申請書兼請求書(PDF様式)
【こども補助金記入例】補助金交付申請書兼請求書(PDF様式)
転入した方
定期予防接種対象年齢のお子さんには、転入手続きを行った翌月に「予防接種転入履歴調査票」をお届けしています。今までに受けた予防接種を、母子健康手帳の記録を参考に記入してください。この調査票を提出していただくと、予防接種を受ける際に必要となる予診票をお届けします。
なお、接種を急ぐ場合は、お電話で接種歴を確認させていただくことも可能です。(ただし、転入手続き2日後まで発行ができませんので、2日後以降にご連絡ください)。
【注意】転入前の市町村で発行されている接種券や予診票を使用することはできません。
海外から転入及び帰国した方
- 海外で予防接種を受けている方は、海外の予防接種歴が記載されているものの写しを履歴調査票と一緒に郵送していただくか、保健医療企画課までご持参ください。
- 7歳6か月未満の子が豊橋市で予防接種を受けるためには、母子健康手帳が必要となります。日本で母子健康手帳の交付を受けていない方は、保健所こども保健課で交付を受けてください。
予防接種委任状について
定期の予防接種を受ける場合は、保護者の同伴が原則です。保護者以外の方が同伴する場合は、委任状が必要となります。予診票の裏面に委任状がありますので記入してください。
長期療養等の特別の事情の方
定期予防接種の対象年齢であった期間に、長期療養を必要とする疾病にかかったなど特別な事情により、やむを得ず定期予防接種の機会を逸した方については、その機会が確保され、定期予防接種として接種できるようになりました。適応される期間は、特別な事情がなくなった日から2年を経過するまでの間です(ただし、予防接種の種類により年齢の上限があります)。
特別な事情とは
- 重症複合免疫不全症、無ガンマグロブリン血症その他免疫の機能に支障を生じさせる重篤な疾病にかかった方
- 白血病、再生不良性貧血、重症筋無力症、若年性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、潰瘍性大腸炎、ネフローゼ症候群その他免疫の機能を抑制する治療を必要とする重篤な疾病にかかった方
- 1又は2の疾病に準ずると認められる疾病にかかった方
- 臓器の移植を受けた後、免疫の機能を抑制する治療を受けた方
- 医学的知見に基づき、1~4に準ずると認められる方
ポリオワクチン追加接種について
昭和50年から52年までに生まれた方は、ポリオの免疫を保有している割合が他の年齢層に比べて低いといわれています。ポリオウイルス常在国に渡航するときには追加接種を受けることをお勧めします。
お問合わせ先
〒441-8539 豊橋市中野町字中原100番地
豊橋市保健所 保健医療企画課
電話番号 0532-39-9109/FAX番号 0532-38-0780
受付時間:9時00分~17時00分