障害福祉サービス事業の各種申請・届出に必要な書類の様式について/豊橋市

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障害福祉サービス事業の各種申請・届出に必要な書類の様式について

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障害福祉サービス事業の各種申請・届出に必要な書類の様式について

申請書・届出書

様式第１号：指定障害福祉サービス事業所・指定障害者支援施設・指定一般相談支援事業所指定（更新）申請書(Word/77KB)

様式第１号別紙：他の法律において既に指定を受けている事業等について(Excel/40KB)

様式第２号：指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所指定（更新）申請書(Word/55KB)

様式第3号：特定障害福祉サービス事業所等変更指定申請書.doc( 48KB )

様式第4号：指定障害福祉サービス事業所等変更届.docx( 17KB )

様式第５号：指定障害福祉サービス事業・指定一般相談支援事業廃止・休止・再開届出書(Word/33KB)

様式第6号：指定特定相談支援事業所等変更届.docx( 17KB )

様式第７号：指定特定相談支援事業・指定障害児相談支援事業廃止・休止・再開届(Word/33KB)

様式第８号：指定障害者支援施設指定辞退届(Word/31KB)

様式第４８号：障害福祉サービス事業等開始届(Word/43KB)

様式第４９号：障害福祉サービス事業等変更届(Word/29KB)

様式第５０号：障害福祉サービス事業等廃止・休止届(Word/31KB)

様式第１６号その２（児童福祉法）：障害児通所支援事業等開始届(Word/41KB)

様式第１６号その３（児童福祉法）：障害児通所支援事業等変更届(Word/30KB)

様式第１６号その４（児童福祉法）：障害児通所支援事業等廃止・休止届(Word/32KB)

指定に係る記載事項

付表１：居宅介護事業者等の指定（更新）に係る記載事項(Excel/45KB )(2018年11月21日更新）

付表１－２：居宅介護事業等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(Excel/33KB)（2018年11月21日更新）

付表２：療養介護事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/33KB)(2018年11月21日更新)

付表３：生活介護事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/38KB)(2018年11月21日更新)

付表３－２：一体的に管理運営を行う従たる生活介護事業所の指定（更新）に係る記載事項(Excel/43KB)(2018年11月21日更新)

付表５：短期入所事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/38KB)(2018年11月21日更新)

付表６：重度障害者等包括支援事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/41KB)(2018年11月21日更新)

付表７(その1)(その2)：共同生活援助事業者（グループホーム）の指定（更新）に係る記載事項.xls( 51KB )

付表８（その１）：障害者支援施設の指定（更新）に係る記載事項(Excel/38.5KB)(2018年11月21日更新)

付表８（その２）：昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項(Excel/32KB)(2018年11月21日更新)

付表８（その３）：障害者支援施設の従業者の職種及び員数に係る記載事項(Excel/26KB)(2018年11月21日更新)

付表９：自立訓練（機能訓練）事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/37KB)(2018年11月21日更新)

付表９－２：一体的に管理運営を行う従たる自立訓練（機能訓練）事業所の指定（更新）に係る記載事項(Excel/35KB)(2018年11月21日更新）

付表１０：自立訓練（生活訓練）事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/38.5KB)(2018年11月21日更新)

付表１０－２：一体的に管理運営を行う従たる自立訓練（生活訓練）事業所の指定（更新）に係る記載事項(Excel/33KB)(2018年11月21日更新)

付表１１：就労移行支援事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/38KB2018年)(11月21日更新)

付表１１－２：一体的に管理運営を行う従たる就労移行支援事業所の指定（更新）に係る記載事項(Excel/65KB)(2018年11月21日更新)

付表１２：就労継続支援事業者の指定（更新）に係る記載事項(Excel/36KB)（2018年11月21日更新)

付表１２－２：一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(Excel/31KB)（2018年11月21日更新)

付表１３（その１）：障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表）(Excel/20KB)（2018年11月21日更新)

付表１３（その２）：障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(Excel/17KB)(2018年11月21日)

付表１４（その１）：指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項（Excel/38KB)(2018年11月21日更新)

付表１４（その２）：他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員について(Excel/32KB)

付表１５（その１）：指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項（Excel/40KB)(2018年11月21日更新)

付表１５（その２）：他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員について(Excel/35KB)

付表１６：就労定着支援事業所の指定（更新）に係る記載事項（Excel/23KB )(2018年11月21日更新)

付表１７：自立生活援助事業所の指定（更新）に係る記載事項（Excel/17KB )(2018年11月21日更新)

参考様式

参考様式１：平面図(Excel/27KB)

参考様式２：設備・備品等一覧表(Excel/38KB)

参考様式３：経歴書(Excel/29.5KB)

参考様式４：実務経験証明書(令和6年3月更新　Excel/27KB)

参考様式５：削除

参考様式６：利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(Excel/32KB)

参考様式７：指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等(Excel/23KB)

参考様式8：障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書.xls(令和6年3月更新　Excel/44KB )

参考様式9：役員等名簿（令和5年3月更新　Excel/ 29KB )

参考様式１０：建物の構造概要(Excel/22KB )

参考様式１１：介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（令和3年4月5日　Excel /33KB)

参考様式12：児童福祉法第21条の5の15第5項（第4号、第11号及び第14号を除く）の規定に該当しない旨の誓約書.xls( 32KB )

参考様式13：建築物関連法令協議記録(Word/25KB)

参考様式14：食事の提供及び居住に要する費用に係る徴収額届出書.xls( 29KB )

参考様式15：指定一般相談支援事業者の指定に係る誓約書.xls( 43KB )

参考様式16：指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書.xls( 42KB )

参考様式17：指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書.xls( 39KB )

参考様式18：廃止届・休止届に係る利用者一覧表（Word/106KB）

加算の届出に関する書類

別紙1：介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和5年3月更新　Excel/149KB )

別紙２-１：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問系事業所用）( 令和6年3月更新 Excel/32KB)

別紙2－2：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（日中活動系・その他事業用）(令和6年3月更新 Excel/26KB)

別紙2－3：従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（施設入所、短期入所、ＧＨ用)（令和6年3月更新 Excel/28KB)

別紙３－１：特定事業所加算に係る届出書（居宅介護事業所）( 2015年4月1日更新 Excel/37KB)

別紙３－２：特定事業所加算に係る届出書（重度訪問介護事業所）( 2015年4月1日更新 Excel/31KB)

別紙３－３：特定事業所加算に係る届出書（同行援護事業所）（令和3年4月5日　Excel/35KB）

別紙３－４：特定事業所加算に係る届出書（行動援護事業所）（令和3年4月5日　Excel/35KB）

別紙４：人員配置体制加算に関する届出書（療養介護）( 2016年3月23日更新Excel/37KB)

別紙５：人員配置体制加算に関する届出書（生活介護）( 2018年4月5日更新 Excel/16KB)

別紙６：延長支援加算体制届出書( 2015年4月1日更新Excel/18KB)

別紙７：福祉専門職員配置等加算に関する届出書( 2018年4月5日更新 Excel/47KB)

別紙８：食事提供体制加算に係る体制( 2015年5月18日更新Excel/24KB)

別紙９：送迎加算に関する届出書( 2023年3月31日更新　Excel/30KB )

別紙１０：視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(Excel/25KB)

別紙１２：重度障害者の状況( 2023年3月更新 Excel/38KB )

別紙１３：夜勤職員配置体制加算に関する届出書(2014年3月26日更新 Excel/16KB)

別紙１４：夜間看護体制加算に関する届出書(2014年3月26日更新 Excel/18KB)

別紙１５：共同生活援助に係る体制( 2015年4月1日更新 Excel/37KB)

別紙１６：夜間支援等体制加算届出書（令和3年4月5日更新　Excel/53KB)

別紙１７：医療連携体制加算（短期入所・共同生活援助）届出書（令和3年4月5日　Excel/16KB)

別紙１８：共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書（令和3年4月5日　Excel/32KB）

別紙１９：通勤者生活支援加算に係る体制(2014年3月24日更新 Excel/18KB)

別紙２０：短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制(Excel/27.5KB)

別紙２１：看護職員配置加算に係る届出書（生活訓練・宿泊型自立訓練）( 2015年4月1日更新Excel/16KB)

別紙２２：地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制(2013年9月2日更新 Excel/26KB)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別紙２３：削除

別紙24-1、24-2：就労支援関係研修修了加算に関する届出書、添付書類（実務経験及び研修証明書）.xls( 58KB )

別紙２６：施設外支援実施状況（移行準備支援体制加算(1.)に係る届出書）(Excel/31.5KB)

別紙２７：就労移行支援体制加算に関する届出書（就労継続支援A型）（令和4年4月5日　Excel/17KB）

別紙２８：障害基礎年金１級を受給する利用者の状況( 2015年4月1日更新Excel/18KB)

別紙２９：目標工賃達成指導員対象施設の配置状況(2015年4月1日更新 Excel/35KB)

別紙３０：就労移行支援体制加算に関する届出書（就労継続支援B型）（令和4年4月5日　Excel/17KB）

別紙３１：平均障害支援区分の算出(2023年3月更新 Excel/40KB )

別紙３２：地域生活移行個別支援特別加算様式(2014年3月26日更新 Excel/22KB)

別紙３３：平均利用者算定シート(令和6年3月更新　Excel/47KB)

別紙３３－２：障害支援区分別平均利用者数算定シート（ＧＨ）(2016年2月19日 Excel/15KB)

別紙３４－１：相談支援機能強化型体制に関する届出書（単独）（令和4年4月5日　Excel/25KB)

別紙３４－２：相談支援機能強化型体制に関する届出書（協働）（令和4年4月5日　Excel/22KB)

別紙３５：栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書( 2015年4月1日Excel/19KB)

別紙３６：重度障害者支援加算に関する届出書（短期入所）( 2015年4月1日Excel/17KB)

別紙３７：重度障害者支援加算に関する届出書（生活介護）（2023年3月更新　Excel/ 39KB )

別紙３８：社会生活支援特別加算に関する届出書（就労系サービス）（2018年4月5日Excel/44KB )

別紙３９：個別計画訓練支援加算に関する届出書（生活訓練）（2018年4月5日Excel/40KB )）

別紙４０－１：就労移行支援に係る基本報酬算定区分に関する届出書（就労移行支援サービス費１）（令和3年4月5日　Excel/31KB）

別紙４０－２：就労移行支援に係る基本報酬算定区分に関する届出書（就労移行支援サービス費２）（令和3年4月5日　Excel/34KB）

別紙４１：就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/187KB）

別紙４２：就労定着実績体制加算に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/17KB）

別紙４３：賃金向上達成指導員配置加算（就労継続A型）（2018年4月5日Excel/40KB )

別紙４４：就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/30KB）

別紙４５：就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/35KB）

別紙４６：看護職員配置加算に関する届出書（共同生活援助）（2018年4月5日Excel/40KB)

別紙４７：夜勤職員加配加算に関する届出書（共同生活援助）（2018年4月5日Excel/36KB )

別紙４８：地域移行支援サービス費（1）及び（2）に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/37KB）

別紙４９：精神障害者地域移行特別加算に関する届出書（共同生活援助）（2018年4月5日Excel/40KB)

別紙５０：強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書（共同生活援助）（2018年4月5日Excel/40KB)

別紙５１：体制加算に関する届出書（相談支援）（2018年4月5日Excel/40KB )

別紙５２：サービス管理責任者配置等加算に関する届出書（2018年4月5日Excel/40KB )

別紙５３：福祉専門職員等配置加算に関する届出書（2018年4月5日Excel/40KB )

別紙５４：削除

別紙55：A型利用者負担減免届出書.doc( 22KB )

別紙56：A型利用者負担減免変更届.doc( 22KB )

別紙57：A型利用者負担減免休止届.doc( 22KB )

別紙58：ピアサポート体制加算に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/18KB）

別紙59：医療的ケア対応支援加算に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/16KB）

別紙60：強度行動障害者体験利用加算に係る届出書（令和3年4月5日　Excel/17KB）

別紙61：居住支援連携体制加算に関する届出書（令和3年4月5日　Excel/14KB）

別紙62：主任相談支援専門員配置加算に関する届出書（令和4年4月5日　Excel/24KB）

令和５年度における就労系障害福祉サービスの基本報酬（新型コロナウイルス感染症対策特例）に関する届出書（Excel／235KB）

福祉・介護職員処遇改善加算等に関する書類

「福祉・介護職員処遇改善加算等について」のページをご覧ください。

業務管理体制届出書（障害者総合支援法関係）

様式第51 業務管理体制届出書.rtf( 164KB )

様式第52 業務管理体制変更届出書.rtf( 76KB )

事業所一覧（Excel/12KB )

自己評価の公表に関する書類

○就労継続支援A型について

厚生労働大臣の定める事項及び評価方法の留意事項について ( PDF/532KB )

【別紙】公表様式・地域連携活動報告書 ( Excel/88KB )

その他届出書等

施設等との連携体制及び支援の体制の概要（Excel/14KB)

収支予算書（Excel/61KB)

障害福祉サービス事業者等における事故発生時の報告の取扱い（ PDF/39KB）

障害福祉サービス事業者等事故等報告書（様式）( Word/39KB )

利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書（Excel/46.5KB)

共同生活援助の申請調書(Word/27KB)

過誤申立書（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律）( Excel)

過誤申立書（児童福祉法）.xls( 34KB )

契約内容報告書（障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証記載事項）（押印廃止令和3年1月1日）.doc( 36KB )　　　　　　　　　　　　　　　

契約内容報告書（計画相談支援・障害児相談支援）（押印廃止令和3年1月1日）.doc( 23KB )

契約内容報告書（通所受給者証記載事項）（押印廃止令和3年1月1日）.doc( 35KB )

上限額管理票様式180305訂正版豊橋バージョン（押印廃止令和3年1月1日）.xls( 28KB )

施設外就労実施状況（押印廃止令和3年1月1日）.xls( 49KB )

就労移行支援事業所利用者就労報告書.xlsx( 19KB )

暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書.doc( 35KB )

訓練等給付事業の利用期間延長にかかる評価結果報告書（押印廃止令和3年1月1日）.doc( 28KB )

就労継続支援Ｂ型利用にかかるアセスメント結果報告書.doc( 35KB )

別紙「一般就労している者の日中活動サービス利用に係る協議書」（押印廃止令和3年1月1日）.doc( 42KB )

モニタリング報告書( 49KB )

共同生活住居の家賃証明書（押印廃止令和3年1月1日）.xlsx( 19KB )

重度訪問介護における同行支援について.pdf( 124KB )

重度訪問介護における同行支援の利用にかかる届出書.docx( 17KB )

重度訪問介護における同行支援の終了にかかる報告書.docx( 17KB )

運営規程の例

居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護（word／21KB）

お問合わせ先

担当所属障害福祉課

電話番号 0532-51-2699

FAX番号 0532-56-5134

住所〒440-8501 豊橋市今橋町1番地
豊橋市役所　福祉部障害福祉課

お問合わせ先

福祉部障害福祉課

所在地/〒440-8501 愛知県豊橋市今橋町1番地 (豊橋市役所東館1階)

電話番号/0532-51-23450532-51-2345 FAX/0532-56-5134 E-mail/ shogaifukushi@city.toyohashi.lg.jp

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豊橋市役所法人番号：3000020232017

〒440-8501　愛知県豊橋市今橋町１番地

代表番号：0532-51-21110532-51-2111

開庁日時：月曜日～金曜日　午前8時30分～午後5時15分まで
（土・日・祝祭日・年末年始＜12月29日から1月3日＞は除く）